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Systeme ontarien d'investigation sur les deces

Document d'information archivé

Systeme ontarien d'investigation sur les deces

Les coroners de l'Ontario

Le Bureau du coroner en chef de l'Ontario mène des investigations et des enquêtes de haute qualité sur des décès pour veiller à ce qu'aucune mort ne soit négligée, dissimulée ou ignorée. Ses conclusions forment la base de recommandations visant à améliorer la sécurité publique et à éviter que d'autres décès ne surviennent dans des circonstances similaires.

Les coroners de l'Ontario sont des médecins qui ont reçu une formation spécialisée pour mener des investigations portant sur des décès survenus de manière imprévue ou dans des circonstances justifiant un examen plus approfondi. Ces investigations ont pour objet de répondre aux cinq questions suivantes :

  • Qui est mort?
  • De quoi cette personne est-elle morte?
  • Quand est-elle morte?
  • Où est-elle morte?
  • Dans quelles circonstances est-elle morte?

Les coroners décident aussi si les circonstances entourant le décès justifient la tenue d'une enquête. Une enquête du coroner est une audience publique au cours de laquelle des témoignages et éléments de preuve sont présentés à un jury composé de membres de la collectivité où le décès s'est produit. Le jury doit répondre aux cinq questions et peut aussi formuler des recommandations visant à prévenir des décès dans des situations similaires. Il y a environ 75 enquêtes de coroner chaque année.

Tous les ans, quelque 80 000 personnes meurent en Ontario. Les coroners de la province font des investigations sur 20 000 décès par an, dont 250 sont des décès de jeunes enfants (enfants de moins de 5 ans).

Il y a plus de 300 coroners dans la province, dont 65 sont aussi qualifiés pour présider à une enquête.

Le role des medecins legistes

Les pathologistes sont des médecins formés à l'examen des tissus corporels et à l'effet des maladies sur les tissus et les organes. Les médecins légistes sont des pathologistes qui ont reçu une formation additionnelle sur les questions susceptibles d'être portées devant les tribunaux. La pathologie pédiatrique est une sous-spécialité de la pathologie qui est axée sur les affaires complexes portant sur le décès de jeunes enfants.

Une autopsie est effectuée lorsqu'un coroner décide que les circonstances d'un décès le justifient et détermine ce qui est requis conformément à la Loi sur les coroners. On procède généralement à une autopsie dans les cas où l'on soupçonne que la mort pourrait résulter d'un accident, d'un acte suspect ou d'un acte criminel. Chaque année, plus de 7 000 autopsies sont ainsi effectuées sur demande d'un coroner. De ce nombre, entre 200 et 250 portent sur des homicides ou des morts soupçonnées d'origine criminelle.

Relevant du coroner en chef, le médecin légiste en chef de l'Ontario est responsable de l'élaboration de lignes directrices pour l'exercice de la médecine légale dans la province.

Renforcer le systeme Ontarien d'investigation sur les deces

Le Bureau du coroner en chef de l'Ontario a apporté de nombreuses améliorations au niveau des procédures opérationnelles et de la gestion afin de renforcer le système d'investigation sur les décès et d'en assurer la qualité.

Nouvelles normes

  • Protocole pour les investigations portant sur le décès d'un jeune enfant Le Bureau du coroner en chef a adopté un protocole que les coroners, les médecins légistes, la police et les autres membres des équipes chargées des investigations doivent respecter lorsqu'ils examinent les circonstances de la mort d'un enfant de moins de deux ans. Depuis 2006, ces procédures standardisées sont appliquées pour tous les décès d'enfants de moins de cinq ans.
  • Processus standardisé de contrôle par les pairs Depuis 2004, toutes les autopsies médico-légales dans les affaires présumées criminelles, les homicides et les cas qui donneront lieu à une enquête du coroner font l'objet d'un contrôle par les pairs. Ce processus contribue à garantir que tous les examens essentiels sont effectués et que les faits relevés lors des examens et les conclusions en découlant sont logiques et clairement fondés sur des éléments de preuve à la disposition de n'importe quel contrôle indépendant.
  • Lignes directrices pour les autopsies et les investigations sur des décès Sous la direction du médecin légiste en chef, de nouvelles lignes directrices ont été élaborées pour toutes les autopsies portant sur des cas d'homicides ou de décès soupçonnés d'origine criminelle. Ces lignes directrices contiennent notamment des instructions et des renseignements propres aux autopsies pédiatriques. Elles soulignent aussi les observations qu'il est important de faire sur les lieux du décès, ce qu'un rapport doit contenir, la façon dont l'information devrait être présentée, ainsi que l'importance, pour les médecins légistes, d'établir une bonne communication avec leurs collègues et avec les autres membres de l'équipe chargée de l'enquête sur le décès.
  • Conférences précoces sur le cas Depuis 2002, les membres d'une équipe d'investigation sur un décès tiennent une conférence sur le cas dès le début de l'investigation, pour tous les homicides et pour les décès soupçonnés d'origine criminelle lorsqu'il y a des questions importantes non réglées ou sans réponse. Participent à ces conférences : un coroner chevronné, le médecin légiste qui a procédé à l'examen, des spécialistes du Centre des sciences judiciaires, des policiers et des experts dans des domaines appropriés. La conférence vise à garantir que les membres de l'équipe d'enquête connaissent les résultats de l'autopsie et leur donne l'occasion de déterminer tout autre examen nécessaire avant qu'un médecin légiste puisse tirer des conclusions.

Expertise garantie

  • Autopsies spécialisées en pédiatrie Depuis 2002, les autopsies pédiatriques sont pratiquées dans quatre centres (London, Ottawa, Hamilton et Toronto). De cette façon, les autopsies complexes sont effectuées dans des centres qui disposent des meilleures ressources et expertises en médecine légale et en pédiatrie.
  • Formation professionnelle des médecins légistes Un nouveau cours spécialisé, qui met l'accent sur l'importance d'un témoignage juste et équilibré, a été mis au point à l'intention des médecins légistes appelés à témoigner à titre d'experts devant les tribunaux.

Assurance de la qualité

  • Examens du coroner Le processus d'examen par le coroner en chef permet à celui-ci de désigner un comité chargé d'examiner le travail d'un coroner dans le cas où il y aurait des doutes sérieux quant à la qualité du travail de cette personne.
  • De plus, deux nouveaux comités d'experts du Bureau du coroner en chef sont chargés exclusivement des cas de décès d'enfants : le Comité d'examen des décès d'enfants de moins de cinq ans, qui examine tous les cas de décès d'enfants de moins de cinq ans, et le Comité d'examen des décès d'enfants, qui examine les cas complexes de décès d'enfants de n'importe quel âge.
  • Examen des procédures opérationnelles et de la gestion A l'automne 2007, le Bureau du coroner en chef a retenu les services d'un cabinet d'experts-conseils indépendant pour examiner ses pratiques et méthodes d'assurance de la qualité dans les domaines suivants : planification stratégique, ressources humaines, structure hiérarchique, soutien et communications internes. Les résultats de cette étude ont été communiqués à l'Enquête sur la médecine légale pédiatrique en Ontario, présidée par le juge Goudge, et le Bureau du coroner en chef a commencé à mettre en oeuvre les recommandations qui en ont découlé.

Ressources et infrastructure

  • Augmentation de l'enveloppe budgétaire Le gouvernement a presque doublé l'enveloppe budgétaire du Bureau du coroner en chef, qui est passé d'environ 20 millions de dollars en 2003-2004 à plus de 36 millions de dollars en 2008-2009. Les fonds additionnels ont permis d'améliorer la rémunération des coroners et des médecins légistes chargés des investigations ainsi que de couvrir d'autres augmentations des coûts opérationnels du Bureau du coroner en chef.
  • Un nouveau complexe des services judiciaires Le ministère planifie actuellement la création d'un nouveau complexe des services judiciaires qui regroupera, sous un même toit, le Bureau du coroner en chef et le Centre des sciences judiciaires. Ce complexe offrirait l'espace et la technologie de pointe nécessaires pour répondre aux besoins d'une population croissante et suivre l'évolution des demandes du secteur de la justice.
  • Répartition centralisée pour les coroners Un programme pilote de trois mois sera lancé cet automne dans la région de Halton afin d'évaluer l'efficacité d'un système centralisé de répartition. Cette initiative vise à répondre au besoin d'une bonne communication entre le coroner régional d'une région et les coroners qui mènent des investigations de façon à ce que les bureaux régionaux soient au courant de toutes les affaires en cours dans leur territoire.

Modifications aux procedures de la couronne dans les cas d'homicides d'enfants

Parallèlement aux améliorations apportées par le Bureau du coroner en chef, le ministère du Procureur général a aussi mis en place un certain nombre d'initiatives afin d'améliorer la façon dont les homicides d'enfants sont traités, notamment :

  • Nomination de l'Equipe de ressources en matière d'homicides d'enfants, une équipe de neuf personnes chargée de conseiller les procureurs de la Couronne à toutes les étapes des poursuites pour homicide d'enfant;
  • Création d'une base de données pour faire un meilleur suivi des cas d'homicide d'enfant et des médecins légistes intervenant dans ces cas;
  • Amélioration de la formation théorique et pratique des procureurs de la Couronne sur les questions de pathologie pédiatrique et des témoignages d'experts.

Le ministère du Procureur général a retenu les services de l'honorable Patrick LeSage, ancien juge en chef de la Cour supérieure de justice, à titre de conseiller du Comité de révision des condamnations criminelles. M. LeSage et le comité conseillent les procureurs de la Couronne sur les tendances qui se dégagent des homicides d'enfants et d'autres affaires criminelles.

Renseignez-vous sur le Bureau du coroner en chef de l'Ontario

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Lois et sécurité