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Message du coroner en chef de l'Ontario pour la sécurité publique

Communiqué archivé

Message du coroner en chef de l'Ontario pour la sécurité publique

Ministère du Solliciteur général

Les matelas pneumatiques à utilisation thérapeutique peuvent représenter un danger d'asphyxie.

Le Dr Andrew McCallum, coroner en chef de l'Ontario, alerte toute la population de l'Ontario des risques peu fréquents, mais importants, pouvant être associés à l'utilisation de matelas pneumatiques thérapeutiques qui servent actuellement à prévenir les constrictions et plaies de décubitus dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée. Les matelas pneumatiques thérapeutiques font partie des produits de soins préventifs de la peau (pour éviter les plaies de pression) des malades alités. Ils sont programmés pour se gonfler et se dégonfler partiellement de façon à réduire la pression sur la peau. Notre enquête a cependant a révélé que dans certaines circonstances assez rares, le patient peut se retrouver coincé entre le matelas et les barrières ou le cadre de lit. En mai 2009, dans un établissement de soins de longue durée, un patient âgé est décédé après être demeuré coincé entre le matelas pneumatique et le cadre de lit. Une enquête du coroner a révélé qu'au moment de la vente, ces matelas pneumatiques sont dépourvus de cadre, et que par conséquent, ils sont utilisés avec des équipements d'autres fabricants. Dans le cadre de l'enquête du coroner, un ingénieur a examiné les équipements et constaté qu'il faudrait évaluer la compatibilité des matelas pneumatiques avec les cadres de lit, en raison de la présence possible d'ouverture pouvant piéger les patients, comme ce fut le cas en mai 2009. En mars 2010, le Bureau du coroner en chef a émis cinq recommandations qui ont été diffusées à un certain nombre d'intervenants pour les informer des dangers associés à ces matelas pneumatiques et empêcher d'autres décès similaires. Depuis, il est survenu deux autres décès mettant en cause le piégeage du patient entre les barrières du lit et le matelas pneumatique. Il s'ensuit que nous lançons cet avertissement publiquement pour sensibiliser à la fois les fournisseurs de soins professionnels et les proches des patients. Dans l'équipe soignante, le rôle des proches de la famille constitue un pilier de la sécurité du patient. En diffusant publiquement les présentes recommandations, nous visons à sensibiliser le plus large public possible afin que des mesures soient prises pour atténuer ce risque. Nous avons opté pour un message de sécurité publique afin d'accélérer la diffusion de l'information, plutôt que de réclamer une enquête de coroner pouvant durer des mois. Voici les recommandations qui ont été formulées en mars 2010 : Recommandations Tous les hôpitaux de l'Ontario et l'Association des hôpitaux de l'Ontario:

  1. Tous les hôpitaux de l'Ontario devraient élaborer une politique concernant les lits d'hôpitaux pour adultes, le risque de piégeage des patients et la sécurité liée à l'utilisation des matelas pneumatiques. Le texte de cette politique devrait tenir compte des éléments suivants :
    • La ligne directrice de Santé Canada intitulée Les lits d'hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques, un document de référence entré en vigueur le 17 mars 2008.
    • S'assurer que l'équipement de l'hôpital est conforme aux prescriptions de la ligne directrice de Santé Canada.
    • Le risque potentiel de piégeage dans un lit, surtout en présence de matelas pneumatique.
    • Une description des endroits où le risque de piégeage est le plus élevé.
    • Un résumé du mode de vérification des endroits à risque, qui reflète le travail du Hospital Bed Safety Workgroup (HBSW).
    Tous les établissements de soins de longue durée de l'Ontario et l'Association des soins de longue durée de l'Ontario.
  2. Tous les établissements de soins de longue durée de l'Ontario devraient élaborer une politique concernant les lits utilisés pour les soins de courte durée, les soins de longue durée et les soins à domicile (selon le choix); le risque de piégeage des patients et la sécurité liée à l'utilisation de matelas pneumatique. Le texte de cette politique devrait tenir compte des éléments suivants :
    • La ligne directrice de Santé Canada intitulée Les lits d'hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques, un document de référence entré en vigueur le 17 mars 2008.
    • S'assurer que l'équipement de établissements de soins de longue durée est conforme aux prescriptions de la ligne directrice de Santé Canada.
    • Le risque potentiel de piégeage dans un lit, surtout en présence de matelas pneumatique.
    • Une description des endroits où le risque de piégeage est le plus élevé.
    • Un résumé du mode de vérification des endroits à risque, qui reflète le travail du Hospital Bed Safety Workgroup (HBSW).
    Tous les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée de l'Ontario:
  3. Une fois élaborée la politique concernant les lits d'hôpitaux pour adultes, le risque de piégeage des patients et la sécurité liée à l'utilisation de matelas pneumatiques, tous les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée devraient concevoir des programmes de formation pour leur personnel.
  4. Distributeurs de systèmes de matelas pneumatique: Tous les distributeurs qui fournissent et distribuent des systèmes spécialisés de matelas pneumatiques destinés aux patients des hôpitaux ou d'établissements de soins de longue durée,
  5. et aux clients des services de soins à domicile devraient s'assurer que leurs installations de systèmes de matelas sont conformes à la ligne directrice de Santé Canada intitulée Les lits d'hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques.
  6. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée:
  7. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui finance le coût d'équipements comme les matelas thérapeutiques dans le cadre de son programme Fonds d'aide à la prestation de soins spéciaux, devrait préciser que les établissements qui ont besoin de produits thérapeutiques pour leurs clients ont exigé que le distributeur qui installe des systèmes de matelas pneumatiques réponde aux exigences de sécurité prévue par le document Les lits d'hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques.

Ressources additionnelles

Citations

« La sensibilisation et l'éducation sont des éléments fondamentaux de la prévention. »

Dr Andrew McCallum

Coroner en chef pour l'Ontario

Renseignements pour les médias

  • Dr Andrew McCallum

    coroner en chef de l'Ontario

    416 314-4000

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