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Rapport du Docteur Jake Thiessen : constatations et recommandations

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Rapport du Docteur Jake Thiessen : constatations et recommandations

Ministère de la Santé

L'Ontario est toujours déterminé à collaborer avec ses partenaires en soins de santé pour assurer la mise en oeuvre des recommandations contenues dans le rapport présenté par le Docteur Jake Thiessen sur le système d'approvisionnement en médicaments contre le cancer.

Le rapport contient un examen détaillé des faits entourant des cas récents de sous-dosage en oncologie dans quatre hôpitaux de l'Ontario et un hôpital du Nouveau-Brunswick.

Le Docteur Thiessen a aussi reçu le mandat de formuler des recommandations visant à prévenir la répétition d'incidents de cette nature.

Constatations

Dans son rapport, le Docteur Thiessen a constaté que :

Rien n'indiquait que Marchese Hospital Solutions avait délibérément dilué les solutions dans le but de réaliser des gains illicites.

Lorsque l'organisme d'achats groupés, Medbuy, avait attribué le contrat à Marchese Hospital Solutions, il n'avait exigé que la mention de la quantité d'ingrédients actifs par produit unitaire plutôt que la concentration dans le produit fini.

Marchese Hospital Solutions avait suivi un processus de reconstitution en vrac et utilisé des sacs préremplis de solution saline dont le remplissage était excessif. Il en était résulté un volume de liquide excessif dont l'étiquette du produit final ne rendait pas compte.

Faute d'avoir obtenu des instructions précises de Marchese Hospital Solutions relatives aux médicaments destinés à leurs patients, les hôpitaux n'avaient pas adapté la dose en tenant compte du remplissage excessif parce qu'ils ignoraient que les sacs étaient trop remplis. Le facteur de dilution qui en était résulté était en moyenne de 7 pour cent pour la gemcitabine et de 10 pour cent pour le cyclophosphamide.

Le Docteur Thiessen a déclaré que bien que les conséquences de cet incident sur les patients demeuraient inconnues, le taux de sous dosage était « relativement faible » et que « la probabilité qu'un sous dosage de l'ordre susmentionné d'un seul des agents du traitement combiné ait eu un effet général grave [était] mince ».

Le Docteur Thiessen a déclaré que le système des soins de santé avait réagi promptement et efficacement pour protéger les patients à la suite de la découverte de l'incident, les intervenants ayant fait preuve « d'une détermination commune à corriger la situation honnêtement et rapidement, et à éviter toute complication additionnelle susceptible de compromettre le traitement des patients ». Il a également constaté que les professionnels, soit la direction, les médecins, les pharmaciens, le personnel infirmier et les autres employés, « [faisaient] honneur à notre système de santé». 

Recommandations

Le rapport du Docteur Thiessen comporte des recommandations visant à prévenir la répétition de tels incidents à l'avenir. Celles-ci visent cinq entités, soit les organismes d'achats groupés, Marchese Hospital Solutions, l'Ordre des pharmaciens de l'Ontario, l'Association des hôpitaux de l'Ontario et Santé Canada.

Recommandation no 1 :

Malgré l'incident de sous-dosage, il n'est pas nécessaire de décourager le recours à des organismes d'achats groupés (OAG) pour négocier des services de préparation de produits pharmaceutiques. Cependant, les processus des OAG doivent être améliorés.

Recommandation no 2 :

Tous les OAG doivent revoir leur processus d'approvisionnement de manière à ce que le risque pour les patients soit un critère décisif d'évaluation et d'adjudication au moment d'étudier des propositions.

Recommandation no 3 :

Tous les OAG doivent formuler et utiliser une description détaillée et normalisée des produits et services énonçant les exigences relatives aux services de préparation de solution pharmaceutique stérile et non stérile par des fournisseurs de services en impartition.

Recommandation no 4 :

Une fois l'an, en janvier, tous les OAG doivent publier la liste des fournisseurs de services de préparation de produits pharmaceutiques en impartition.

Recommandation no 5 :

Marchese Hospital Solutions (MHS) doit revoir ses processus de préparation de produits afin de s'assurer que tous les produits préparés par l'entreprise satisfont aux exigences médicales et garantissent un traitement sûr et efficace des patients.

Recommandation no 6 :

L'Ordre des pharmaciens de l'Ontario (et, par extension, l'Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie [ANORP]) doit définir rapidement avec Santé Canada des pratiques exemplaires et actualiser les normes objectives visant la préparation de produits stériles et non stériles dans les pharmacies titulaires d'un permis.

Recommandation no 7 :

L'Ordre des pharmaciens de l'Ontario (et, par extension, l'ANORP) doit élaborer des normes relatives aux dossiers électroniques et aux étiquettes visant la préparation de produits stériles et non stériles dans les pharmacies titulaires d'un permis.

Recommandation no 8 :

L'Ordre des pharmaciens de l'Ontario (et, par extension, l'ANORP) doit envisager de créer une désignation et un permis spéciaux pour toute pharmacie titulaire d'un permis qui prépare d'importants volumes de produit stériles et non stériles. Ces pharmacies feront l'objet d'une inspection annuelle.

Recommandation no 9 :

L'Ordre des pharmaciens de l'Ontario doit définir les exigences professionnelles au-delà des diplômes et des permis d'exercice pour le personnel qui participe à la préparation de produits stériles et non stériles dans les pharmacies titulaires d'un permis.

Recommandation no 10 :

Santé Canada doit instituer la délivrance d'un permis aux entreprises qui pratiquent la préparation de produits au-delà de ce qui peut se faire dans les pharmacies titulaires d'un permis; autrement dit, toute entreprise de préparation de produits qui agit à l'extérieur d'une pharmacie titulaire d'un permis doit détenir un permis pour ce faire.

Recommandation no 11 :

L'Association des hôpitaux de l'Ontario doit mener une vérification en bonne et due forme afin de déterminer l'efficacité et la traçabilité des dossiers électroniques des patients des cliniques et des hôpitaux, et de leurs traitements, et en transmettre les résultats au MSSLD.

Recommandation no 12 :

L'Ordre des pharmaciens de l'Ontario doit délivrer un permis aux pharmacies de toutes les cliniques et de tous les hôpitaux de la province.

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